新病人登记表 名称* 首先 最后一次 出生日期 MM 斜线 DD 斜线 YYYY 性别* 男性 女性 如果病人是受抚养人,监护人姓名 地址* 街道地址 地址线2 城市 州/省/地区 邮递区号/邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔岛、圣尤斯特歇斯岛和萨巴岛波斯尼亚和黑塞哥维纳博茨瓦纳布韦岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布基纳法索布隆迪佛得角柬 埔 寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果,民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索岛塞浦路斯捷克科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚埃斯瓦蒂尼埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南方领土加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰岛格林纳达瓜德罗普关岛危地马拉格恩西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳群岛罗马教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克辽宁省马恩岛ǞǞǞ意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜人民民主共和国韩国,共和国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛里塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古国黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡国波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达留尼汪圣巴泰勒米(Saint Barthélemy圣赫勒拿、阿森松和特里斯坦-达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔岛和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉里昂新加坡Sint Maarten斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴群岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚,联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳群岛汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢土耳其美国外围小群岛乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛,美国瓦利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 国家 电子邮件 家庭电话工作电话手机*职业 兴趣爱好 你是怎么听说我们的?* 个人眼病史你目前是否戴眼镜?* 是 没有 你目前是否佩戴隐形眼镜?* 是 没有 您最后一次眼科检查是什么时候? 你是否在眼睛上或周围做过手术?* 是 没有 类型? 什么时候? 患者眼病史 斜视(眼球转动) 弱视(懒惰的眼睛) 青光眼 创伤 干眼症 视网膜脱离 黄斑变性 角膜塑形镜 无 其他 如果是其他,请列出病人的眼病史* 个人病史你上次体检是什么时候?* 谁是你的主治医生?* 医疗条件 目前 上一篇 无 医疗条件列出你的任何医疗、精神或健康状况,以及你是否为其服用任何药物。状况药物治疗 对药物过敏?* 是 没有 药品过敏清单 你是否正在服用任何补充剂或非处方药物?* 是 没有 如果是,请列出补充剂或非处方药物环境过敏? 是 没有 环境过敏的清单* 你吸烟吗?* 是 没有 多少钱? 你喝酒吗? 是 没有 多少钱? 家族眼病史 青光眼 失明 视网膜脱离 黄斑变性 无 其他 家族眼病史状况哪个家庭成员受到影响? 家庭病史 糖尿病 高血压 心血管疾病 其他 无 家庭病史状况哪个家庭成员受到影响? 关于HIPPA隐私惯例的通知。King and Rose眼镜公司将维护您的健康信息和个人数据的隐私。您的信息只有在您的授权下才会被公开。法律允许我们为治疗、付款和正常的医疗保健业务而披露您的信息。详细的隐私声明可以在这里找到,并可应要求提供。联邦法律要求让您了解您对个人医疗信息的隐私权利。财务责任协议- 我对在King and Rose眼镜店进行眼科检查或就诊时产生的所有费用负有经济责任。 所有的费用都是不能退还的。应在服务时付款。- 如果我的保险帐单因任何原因没有支付,我有责任全额支付剩余费用。 - 眼镜的常规检查包括初次检查后60天内的一次后续预约。60天之外的任何复诊都将产生诊费。- 某些隐形眼镜的评估,包括散光、单眼皮、多焦点和首次佩戴者,需要额外收费。隐形眼镜评估包括最多两次复诊,这些复诊必须在初次隐形眼镜评估后60天内完成。 任何超过60天的复诊都将产生诊金。- 常规眼科检查不包括眼病治疗或监测。 红眼病、干眼病/过敏症治疗、异物清除(包括隐形眼镜和睫毛清除)以及其他医疗服务的就诊费用将由其相应的门诊费用来支付。我们为能给我们的病人提供最好的护理标准而感到自豪。正因为如此,我们在每年的眼科检查中都会对所有患者进行Optomap®视网膜检查(见以下照片)。Optomap®视网膜检查是一种非侵入性的无滴漏程序,使我们的医生能够捕捉到你眼睛后面200度的超宽图像,在那里可以发现潜在的威胁视力的疾病。 这包括糖尿病、青光眼、老年性黄斑变性、癌症、视网膜撕裂和心血管问题。在大多数情况下,在Optomap®图像采集完成后,你将不需要再进行散瞳。 作为检查前工作的一部分,我们将采集Optomap®图像,您和您的医生将在检查时一起查看。 Optomap®的共付额为39美元,该费用将在检查结束后与任何其他保险共付额一起收取。我已阅读并理解上述所有办公室政策。* 是 虚拟签名。* 签署人:(请勾选一项) 病人 卫报 命名这个字段是为了验证,应该不做改动。 Δ 搜索搜索 申请预约 脸书 萍水相逢 ǞǞǞ 推特 谷歌 淘宝网 TikTok 录像带 国王与玫瑰眼镜 电话。 512-596-3834电子邮件。 hello@kingandrose.com(请勿通过电子邮件发送个人健康信息。) 我们的 工作时间:星期一:上午9:00-下午5:30星期二:上午9:00-下午5:30星期三:上午9:00-下午5:30星期四:上午9:00-下午5:30星期五:上午9:00-下午4:00星期六。休息星期天。休息 我们将在以下日期关闭:元旦,1 月 1 日阵亡将士纪念日,5 月 30 日独立日,7 月 4 日劳动节,9 月 5 日感恩节,11 月 23 日和 24 日圣诞节,12 月 25 日 请访问德克萨斯州北奥斯汀的King and Rose Optical。我们的办公室位于6701 Burnet Rd Suite C2Austin, TX, 78757